Segundo dados da Agência Nacional de Saúde Complementar [ANS], o setor de saúde complementar movimentou em 2019 valores superiores a R$ 160 bilhões em receita de contraprestações (mensalidades), as quais atendem a aproximadamente 47,2 milhões de beneficiários em planos de assistência médica, ou uma cobertura de 24,36% da população brasileira.

Apesar do significativo volume financeiro deste mercado e a existência de um potencial de crescimento na quantidade de clientes, a administração de operadoras de saúde torna-se uma tarefa complexa uma vez que este mercado é fortemente regulado pelo Estado e muito competitivo, com constante aumento do custo operacional e elevada relação entre as despesas assistenciais e as receitas de contraprestações, ou seja, sinistralidade.

Para garantir a efetivação das solicitações, obter índices de produtividade, permitir o controle dos indicadores de eficiência e prover as informações para os gestores e para os órgãos reguladores da saúde, faz-se necessário um sistema informatizado de gestão de processos, visando o enfrentamento dessa tendência de elevação dos custos despendidos pela população assistida.

As centrais de atendimento das operadoras de saúde devem estar preparadas para responderem as demandas e questões denominadas informações gerais em saúde suplementar, que foram definidas pela ANS por meio da RN 395, que entrou a vigor em maio de 2016. Esta normativa estabelece uma série de regras para o atendimento a beneficiários, entre elas regras para o atendimento telefônico, atendimento presencial, formato do protocolo para rastreamento de demandas, além de determinar que sejam esclarecidas prontamente quaisquer dúvida sobre contrato, cobertura, reajuste de mensalidade e demais questões de natureza geral que não necessitem de acesso ao contrato do consumidor para serem transmitidas.

Algumas demandas como liberações de guias, autorizações para procedimentos, internações e outros serviços são realizadas por uma equipe de apoio, também chamada de retaguarda ou “backoffice”. Tanto as demandas de primeiro nível recebidas pela central de atendimento quanto as demandas recebidas e processadas pela equipe de “backoffice” precisam ser atendidas imperativamente dentro dos prazos preconizados pela ANS.

A AGP Saúde, nome fictício de uma operadora de saúde suplementar de grande porte, investiu na implantação de tecnologia de CRM com workflow em sua área de atendimento e liberação de guias.

Este projeto proporcionou a recepção de mais de 20 mil solicitações e demandas por dia, ou seja mais de 5 milhões solicitações por ano, referentes à mais de 300 tipos de solicitações diferentes, que são automaticamente direcionadas para os processos de negócio específicos das demandas, sendo que cada um dos processos de negócio tem o controle do prazo de finalização (SLA).

O tratamento de solicitações de clientes em grande volume somente é possível com uma solução como o Omniflow, além disso, como este A AGP Saúde possui filiais em todo o estado de São Paulo, a solução Omniflow permite que as demandas sejam tratadas por equipes distribuídas nas filiais, com um controle e gerenciamento centralizado.

De forma complementar aos canais omnichannel da M2G, a AGP Saúde fez uma integração com seu APP, desta forma os clientes podem utilizar os celulares para envio das solicitações com foto dos documentos como, por exemplo, solicitações de internação e procedimentos.

O controle de processos também garantiu um significativo aumento de produtividade, demostrando que o investimento em tecnologias para maior eficiência, em especial ferramentas de CRM, é essencial para a redução de custo das operadoras de saúde. O sucesso desta parceria com a AGP saúde já dura mais de 8 anos.

Via: M2G